小病不用总跑大医院 分级诊疗医保引导是关键

　　国务院医改办副主任梁万年也因此说出那句，“分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日。”

　　矛盾

　　三甲医院是改革关键突破口

　　李珍在第五届基层卫生大会上讲了一个故事，让在场的基层社区和乡村医生讶异不已。她一个在美国生活的朋友，一次孩子突然拉肚子拉到脱水，朋友赶紧把孩子送到医院急诊室，挂了一瓶盐水。过几天，账单来了，一共8000美元，扣除医保，还要自付2000美元。过了一段时间，孩子又生病了，朋友就送去了附近的诊所，结果一分钱没花，商业保险全报销了。

　　“参保患者和医保是一对矛盾，而医保是矛盾的主要方面”，李珍说，医保可以引导患者行为。患者和医生也是一对矛盾，医生是矛盾的主要方面，因为医生掌握着信息，而多数患者不掌握。

　　在医疗、医药和医保之间，矛盾的主要方面是医疗和医药，相对而言，医保也不具有信息的优势；而医疗和医药之间，矛盾的主要方面是医疗服务，因为药基本上是医生开出来的。“所有的矛盾都指向了医疗服务”，李珍分析。

　　于是，中国的医改重心在最近一段时间重新找到了“靶点”，进入“分级诊疗”———理顺医疗服务体系的深水区。国务院医改办副主任梁万年也因此说出那句，“分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日。”

　　“分级诊疗已成为医改的全局性工作，放在了更加突出的位置”，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰分析。

　　8月19日，国家卫计委下发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定了4个直辖市，以及266个地级市开展分级诊疗试点。国务院总理李克强今年作的《政府工作报告》中也明确要求，要在70%左右的城市开展分级诊疗试点工作。

　　其实，世界卫生组织早在1957年就提出“三级卫生医疗服务模式”，三级医院主要承担部分危重疾病和一半疑难复杂疾病的诊疗，二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和多发病的治疗；基层或者社区卫生服务中心承担常见病和多发病的诊疗和慢性病的管理与康复。

　　世人常用“大病去医院，小病去社区”来概括分级诊疗，但在医务人员和专家学者看来，与其说是对医疗机构进行“分级”，倒不如说“分工协作”，“不是你比我厉害，你的技术比我强，而是各有侧重，分工不同”。

　　基层医疗机构建立家庭医生制度，成为公众的健康守门人，做好公众健康管理，大医院重点突破疑难杂症。

　　与中国医改殊途同归的是，世界卫生组织2015年以来也在医疗领域力推一种“以人为本的一体化服模式”(PCIC)。

　　“三方五家”的研究报告也建议：中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型。该体系不仅将为公民提供更好的医疗服务，而且可以从经济角度提高服务的价值。

　　在PCIC模式下，通过正式的上下协作的安排、供方之间以及医患之间的信息共享、患者在就医过程中的积极参与等，基层医疗机构与二、三级机构实现了服务一体化，通过组建跨学科服务团队，运用互联网工具跟踪患者的状况，在提供持续性服务的过程中监测健康结果，关注医疗质量的持续改进——— 即实现了基层与医院的“分工，而非分级”。

　　实际上，世卫组织推崇的PCIC模式得以有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。这也正是中国目前构建分级诊疗的一个最大短板。硬件设施好买，但缺乏优质医务人员，则进一步削弱了基层卫生医疗机构发挥疾病预防、早诊断、早治疗、服务一体化等核心作用。

　　然而，中国的分级诊疗体系迟迟得不到建立，并不能仅仅推托于“基层弱”。

　　当所有的矛盾都指向医疗服务，医疗服务体系内部矛盾的主要方面，在基层还是在大医院？李珍的判断是，三级医院是矛盾的主要方面，三级医院的“拉力”要大于基层的“推力”。她认为，医务人员不愿意在基层工作，并不是在基层工作不舒服，而是因为去三甲医院可以过得更好。“我们找到了开刀的对象”，李珍说。

　　但是，谁才是分级诊疗这场艰难持久的手术主刀人？是三甲医院自己吗？

　　眼下，中国的医保部门尚未从“被动买单人”向“主动购买者”转变，其关注的焦点是医保基金安全，而非分级诊疗；三医中的另两医———医药和医疗，在乎的是自己的市场份额和质量，也没有动力。患者又往往是盲目的。

　　通过分级诊疗，既实现经济上的控费，又促进国民的健康，“这恰恰应该是政府的目标，除政府之外，其他人都动力不足”，在李珍看来，政府才是操刀人。

　　破题

　　江苏明年“医联体”全覆盖

　　今年5月，国家卫计委、国家中医药管理局集中一轮医改督查。包括国家卫计委主任李斌在内的7位部级领导亲自挂帅。

　　督察组在督查前出了一套“综合医改试点省份必答题”，其中第一题就是———综合医改要由党政“一把手”亲自负责，由党委、政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，医保、医疗、医药相关部门由一位分管领导同意负责并充分授权。

　　首批医改试点省份江苏卫计委体改处赵淮跃向南都记者总结江苏的经验时，提到的第一点就是“领导重视”。江苏医改领导小组由省委书记、省长任医改领导小组双组长，常务副省长、分管副省长任副组长。

　　强有力的财政投入是领导重视直接带来的优势。江苏省卫计委主任王咏红介绍，江苏各级政府卫生支出从2010年的246 .69亿元增加到2015年的647亿元，连续5年增幅超过20%。2017年则要达到1000亿元。

　　赵淮跃告诉南都记者，这些钱大部分投向基层。“要像前些年抓教育、科技那样，相对集中资源、集中力量加大医改投入”，王咏红说。

　　其中，大部分都投向了需要壮大的基层。2014年—2016年省级财政分别安排基层卫生补助资金64亿元、80 .28亿元、91亿元，分别占总数的93 .31%、93.58%、94.68%。

　　江苏省淮安市淮阴区今年本打算招录50个村卫生室的村医，结果有240人报名；乡镇卫生院的10个护士名额也有300多人抢。

　　“这种现象以前不敢相信”，淮阴区卫计委主任洪宝告诉南都记者，这一方面是基层的平台壮大了，另一方面是基层医护人员待遇提高了，医改之前一个村医只有1300元左右的月收入，现在可以达到七八千元。

　　“加快推进分级诊疗”则是综合医改试点省份必答题第二题。试点省根据要求，要提升基层服务能力，突破基层人才瓶颈问题；同时要组建多种形式的医疗联合体，开展家庭医生签约服务。

　　据南都记者了解，在推进分级诊疗的部分，相关文件还特别提到，要“改革现行不适宜的医保、价格、绩效考核等相关政策”。

　　上海阿伯老唐，以前每个月去大医院开的慢性病用药现在在基层就可以直接用上。通过延伸处方和长处方，原先只能在基本药物目录中开药的基层医疗卫生机构可以给患者开更多的药物，方便了患者。

　　江苏、青海等医改试点省份还在力推医疗联合体。2017年，所有的基层医疗卫生服务机构要和大医院绑定，进入医疗联合体，并进一步顺畅上下转诊的绿色通道。

　　梁万年此前也透露，今年要出台一个关于医联体建设的规范性文件，鼓励各地真正把医联体做实，做成利益共同体、责任共同体、发展共同体，“大医院和基层医院的关系不是松散的、不是抢占地盘的”。

　　在和家庭医生签了4年之约后，老王再也不用把跑大医院作为自己的日常功课了。在人口进入深度老龄化的上海，家庭医生正受到越来越多的关注。2015年6月，上海启动新一轮社区卫生服务综合改革，明确将社区卫生服务置于整个医疗卫生服务体系的基础与核心位置。

　　截至2015年底，1027.3万上海常住居民和家庭医生签约，相当于44%的上海居民有了自己的“片医”。在江苏镇江社区卫生服务中，3+X团队(社区全科医生、社区护士、预防保健员+集团医院医生或志愿者)每周要花3天的时间进行社区居民的家访。

　　在江苏镇江世业镇卫生院，南都记者遇到在健康小屋坐着等待大医院来的专家就诊的陈阿姨，家里有3亩水稻田、5亩旱稻田的她是一名普通农民，她告诉南都记者，卫生院定期会有人提醒她去做检查，控制好自己的血压。

　　被农舍与田野包围的乡镇卫生院里，设施齐全，有口腔科，也有住院部和康复中心。全科诊室的墙上挂着小黑板，记录着每个家庭医生团队的服务户数，包括儿童、老人、男女、慢病等具体数字。

　　2年前，习近平正是在考察这个位于镇江长江河道小岛上的世业镇卫生院时提出，要解决大医院人满为患的战时状态，并讲出那句后被社会各界不断引用的金句———“没有全民健康，就没有全面小康”。